https://en.wikipedia.org/wiki/Veress_needle

Στις τυπικές λαπαροσκοπικές χειρουργικές επεμβάσεις, η μέθοδος κλεισίματος της βελόνας Veress για τη δημιουργία του πνευμοπεριτόναιου είναι εγχείρηση σε επίπεδο εγχειριδίου-. Ωστόσο, όταν αντιμετωπίζουμε περίπλοκες καταστάσεις όπως η παχυσαρκία, το προηγούμενο ιστορικό χειρουργικής επέμβασης στην κοιλιά, οι κήλες του κοιλιακού τοιχώματος ή οι έγκυες ασθενείς, τα παραδοσιακά σημεία και μέθοδοι παρακέντησης αντιμετωπίζουν σοβαρές προκλήσεις. Αυτή τη στιγμή, η εφαρμογή της βελόνας Veress δεν είναι πλέον απλώς «μία βελόνα για πρόσβαση στην κοιλιά», αλλά έχει εξελιχθεί σε ένα σχολαστικό παιχνίδι που ενσωματώνει την ανατομία, τη μηχανική και την απεικόνιση.

Πρώτη Πρόκληση: Το "Παχύ-Τειχωμένο Φρούριο" των παχύσαρκων ασθενών

Για ασθενείς με παθολογική παχυσαρκία των οποίων ο ΔΜΣ υπερβαίνει το 35, η παχιά στιβάδα του υποδόριου λίπους και η παχύρρευστη θήκη του ορθού καθιστούν αδύνατο να φτάσει η βελόνα Veress τυπικού μήκους (όπως 120 mm) στην κοιλιακή κοιλότητα. Το άκρο της βελόνας μπορεί να παραμείνει εντός του στρώματος λίπους ή του μυϊκού στρώματος, προκαλώντας τη διόγκωση του «προ{3}}περιτόναιου» ή του «προ-αρθρικού υμένα», με αποτέλεσμα ένα ψευδές πνευμοπεριτόναιο. Αυτό όχι μόνο εμποδίζει τις επόμενες διαδικασίες αλλά μπορεί επίσης να προκαλέσει υποδόριο εμφύσημα ή ακόμη και εμβολή αερίου. Οι λύσεις περιλαμβάνουν:

• Χρήση μεγαλύτερης προδιαγραφής (όπως 150 mm) της βελόνας Veress.
• Επιλέγοντας περιοχές στο κοιλιακό τοίχωμα που είναι σχετικά λεπτές και σταθερές, όπως πάνω από τον ομφαλό ή κάτω από το πλευρικό περιθώριο.
• Χρήση υπερήχου ή αξονικής τομογραφίας για τοποθέτηση για μέτρηση της απόστασης από το δέρμα έως το περιτόναιο, επιτυγχάνοντας ακριβή παρακέντηση.
• Κατά τη διαδικασία της παρακέντησης, χρησιμοποιώντας τη μέθοδο «έλκοντας το κοιλιακό τοίχωμα» για να αυξήσετε τον όγκο της κοιλιακής κοιλότητας και να μειώσετε την απόσταση παρακέντησης.

Πρόκληση Δεύτερη: Η «Παγίδα Λαβύρινθου» για Ασθενείς με Συμφύσεις

Ασθενείς με ιστορικό χειρουργικής επέμβασης στην κοιλιά μπορεί να έχουν πυκνές συμφύσεις μεταξύ της κοιλίας, της εντερικής οδού και του κοιλιακού τοιχώματος. Κατά τη διάρκεια της τυφλής παρακέντησης, η προσκολλημένη εντερική οδός στερεώνεται κατά μήκος της διαδρομής παρακέντησης, χάνοντας την κανονική της ικανότητα να γλιστράει και να αποφεύγει, και είναι πολύ επιρρεπής στο τρύπημα από τη βελόνα Veress. Αυτός είναι ένας από τους πιο ανησυχητικούς κινδύνους της κλειστής μεθόδου. Για τέτοιους ασθενείς, η κύρια στρατηγική είναι να εγκαταλείψουν την κλειστή μέθοδο και αντί να υιοθετήσουν την ανοιχτή προσέγγιση (μέθοδος Hasson). Ωστόσο, εάν οι συνθήκες είναι περιορισμένες και η βελόνα Veress εξακολουθεί να χρειάζεται να χρησιμοποιηθεί, είναι απαραίτητο να επιλέξετε μια περιοχή μακριά από την αρχική χειρουργική ουλή (όπως το αριστερό άνω μέρος της κοιλιάς, το σημείο Palmer, το οποίο βρίσκεται 3 cm κάτω από τη μέση γραμμή του αριστερού περιθωρίου πλευράς της κλείδας), όπου συνήθως θεωρείται η "ασφαλής ζώνη" με τις λιγότερες συμφύσεις. Επιπλέον, η προεγχειρητική ανακατασκευή τριών{6}} CT για την αξιολόγηση του εύρους και του βαθμού συμφύσεων μπορεί να αποτελέσει βασική βάση για την επιλογή του βέλτιστου σημείου παρακέντησης.

Πρόκληση Τρίτη: «Τετράγωνα Χώρου» για παιδιά και ειδικούς πληθυσμούς

Τα παιδιά έχουν μικρή κοιλιακή κοιλότητα, λεπτό κοιλιακό τοίχωμα και σχετικά συγκεντρωμένα εσωτερικά όργανα. Η τυπική βελόνα Veress μπορεί να προκαλέσει υπερβολική διείσδυση λόγω του μήκους και της δύναμης διάτρησης. Ειδικές παιδιατρικές βελόνες Veress (με μικρότερο μήκος, όπως 80 mm) και μικρότερο ρυθμό ροής φουσκώματος είναι ζωτικής σημασίας. Για τις έγκυες ασθενείς, η διευρυμένη μήτρα απαιτεί το σημείο παρακέντησης να μετακινηθεί ανάλογα προς τα πάνω. Συνήθως, ο ομφάλιος ή το κάτω άκρο του δεξιού χείλους της πλευράς επιλέγεται για να αποφευχθεί η καταστροφή της διευρυμένης μήτρας.

Συμπερασματικά, η εφαρμογή της τεχνικής της βελόνας Veress σε περίπλοκες περιπτώσεις έχει ξεπεράσει την απλή «τεχνική τσιμπήματος» και έχει εξελιχθεί σε «στρατηγική εισόδου». Απαιτεί από τον χειρουργό να έχει μια στέρεη ανατομική βάση, μια έντονη ικανότητα πρόβλεψης των κινδύνων και τη σοφία να κάνει ευέλικτες επιλογές εργαλείων. Δεν υπάρχει καθολικό "καθολικό σημείο παρακέντησης" αλλά μόνο ένα "βέλτιστο σχέδιο" που βασίζεται στις εξατομικευμένες περιστάσεις του ασθενούς. Στο μέλλον, με την ανάπτυξη τεχνολογιών διεγχειρητικής πλοήγησης και επαυξημένης πραγματικότητας, μπορεί να είναι δυνατή η οπτικοποίηση της διαδρομής διάτρησης της βελόνας Veress σε πραγματικό χρόνο, εξαλείφοντας ουσιαστικά τον κίνδυνο τυφλής παρακέντησης. Ωστόσο, αυτό δεν μας εμποδίζει να έχουμε βαθιά κατανόηση και προσεκτική εφαρμογή των αρχών εφαρμογής του σήμερα.