Κλινικοί κίνδυνοι και στρατηγικές μετριασμού για το Veress Needle

https://en.wikipedia.org/wiki/Veress_needle

Παρά τον εκλεπτυσμένο σχεδιασμό του, τοΒελόνα Veress-το να είσαι τυφλό-εργαλείο πρόσβασης-ενέχει εγγενείς κλινικούς κινδύνους. Η κατανόηση αυτών των πιθανών επιπλοκών και των στρατηγικών μετριασμού τους είναι ζωτικής σημασίας για κάθε χειρουργό. Οι κύριες ανησυχίες περιλαμβάνουν αγγειακό τραυματισμό, διάτρηση του εντέρου, υποδόριο εμφύσημα και εμβολή αερίων.

1. Αγγειακή Κάκωση

Μεταξύ των πιο σοβαρών επιπλοκών, η ρήξη των κύριων αγγείων (π.χ. κατώτερη επιγαστρική αρτηρία, αορτή, λαγόνια αγγεία) μπορεί να επισπεύσει την αφαίμαξη. Οι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν ακατάλληλη επιλογή θέσης εισόδου (π.χ. πολύ μεσαίο), υπερβολικό βάθος/γωνία εισαγωγής, παραμορφωμένη ανατομία από προηγούμενη χειρουργική επέμβαση και δυσκολία εκτίμησης της απώλειας αντίστασης σε παχύσαρκους ασθενείς.

• Μείωση:​ Το Palmer's Point (αριστερό άνω τεταρτημόριο, 3 cm κάτω από το πλευρικό περιθώριο στη μέση-κλειδική γραμμή) είναι συχνά πιο ασφαλές από τον ομφαλό, καθώς συνήθως αποφεύγει τα επιγαστρικά αγγεία. Ανυψώνετε πάντα το κοιλιακό τοίχωμα κατά την εισαγωγή για να μεγιστοποιήσετε την απόσταση ασφαλείας. Για ασθενείς υψηλού κινδύνου (νοσηρή παχυσαρκία, προηγούμενη χειρουργική επέμβαση στην κοιλιά), εξετάστε την ανοιχτή τεχνική (Hasson) ή την καθοδηγούμενη πρόσβαση με υπερήχους-.

2. Διάτρηση εντέρου

Η μη αναγνωρισμένη κάκωση του εντέρου (ιδιαίτερα του λεπτού εντέρου) μπορεί να οδηγήσει σε περιτονίτιδα, σχηματισμό αποστήματος ή σήψη. Οι προδιαθεσικοί παράγοντες περιλαμβάνουν συμφύσεις από προηγούμενη χειρουργική επέμβαση, διάταση του εντέρου που φέρνει βρόχους πιο κοντά στο κοιλιακό τοίχωμα και οριζόντια γωνία εισαγωγής.

• Μείωση:Εξετάστε σχολαστικά το χειρουργικό ιστορικό προεγχειρητικά. Σε περιπτώσεις με κόλλα, μια τεχνική εισαγωγής "δύο-βημάτων" μπορεί να βοηθήσει. Εκτελέστε αυστηρά τεστ αναρρόφησης και πτώσης κρέμεται πριν από την εμφύσηση. Οποιαδήποτε υπόδειξη περιεχομένου εντέρου απαιτεί άμεση διακοπή και μετατροπή σε ανοιχτή ή ενδοσκοπική αντιμετώπιση.

3. Υποδόριο Εμφύσημα

Η πιο συχνή επιπλοκή, αυτή περιλαμβάνει την ανατομή του CO2 σε επίπεδα ιστού, προκαλώντας ερεθισμό στο λαιμό, το στήθος ή το όσχεο. Αν και συνήθως καλοήθη, το εκτεταμένο εμφύσημα μπορεί να βλάψει τον αερισμό και να κρύψει το χειρουργικό πεδίο.

• Μείωση:​ Επιβεβαιώστε την πλήρη ενδοπεριτοναϊκή τοποθέτηση της πλευρικής θύρας πριν από την έναρξη της εμφύσησης. Ξεκινήστε με εμφύσηση χαμηλής{1} ροής (1–2 L/min) ενώ παρακολουθείτε στενά το IAP. Εάν εμφανιστεί εμφύσημα, σταματήστε την εμφύσηση και ρυθμίστε τη θέση της βελόνας. Οι ήπιες περιπτώσεις συνήθως υποχωρούν αυθόρμητα. σοβαρές περιπτώσεις μπορεί να απαιτούν αποσυμπίεση με βελόνα.

4. Εμβολή αερίου

Υπερβολικά σπάνιο αλλά καταστροφικό, αυτό συμβαίνει εάν το CO2 εισέλθει απευθείας στην κυκλοφορία (π.χ. συστήματα πύλης ή IVC), προκαλώντας δυνητικά καρδιαγγειακή κατάρρευση.

• Μείωση:Ποτέ μην φουσκώνετε υπό υψηλή πίεση. Οι έλεγχοι πριν από την εμφύσηση πρέπει να αποκλείουν κατηγορηματικά την ενδαγγειακή τοποθέτηση (αρνητική αναρρόφηση, φυσιολογική αρχική πίεση). Εάν υπάρχει υποψία εμβολής (αιφνίδια υπόταση, κυάνωση, φύσημα του τροχού), σταματήστε αμέσως την εμφύσηση, τοποθετήστε τον ασθενή στην αριστερή πλάγια θέση κατάκλισης (ελιγμός Durant), ξεκινήστε την ΚΑΡΠΑ και επιχειρήστε αναρρόφηση μέσω κεντρικού φλεβικού καθετήρα.

Ανάλυση περίπτωσης

Ένα τριτοβάθμιο νοσοκομείο ανέφερε μια περίπτωση τραυματισμού της κατώτερης επιγαστρικής αρτηρίας κατά την εισαγωγή του Veress. Ο ασθενής, ένας άνδρας μέσης- ηλικίας (ΔΜΣ 28), έγινε πρόσβαση μέσω της υποομφάλιας οδού χωρίς επαρκή ανύψωση του κοιλιακού τοιχώματος και με υπερβολικά κατακόρυφη γωνία. Μετά την-εισαγωγή, εμφάνισε υπόταση και διάταση της κοιλιάς. Η επείγουσα αξονική τομογραφία επιβεβαίωσε ενεργή αρτηριακή αιμορραγία, η οποία απαιτεί επείγουσα λαπαροτομία για αιμόσταση. Τα διδάγματα είναι ξεκάθαρα: η σχολαστική ανύψωση του κοιλιακού τοιχώματος είναι πρωταρχικής σημασίας στους παχύσαρκους ασθενείς και η επιλογή του σημείου εισόδου πρέπει να εξατομικεύεται-ο ομφάλιος δεν είναι παγκοσμίως ασφαλής.

Αυτές οι περιπτώσεις υπογραμμίζουν ότι η ασφάλεια της βελόνας Veress εξαρτάται από τη χειρουργική εμπειρία, την πειθαρχημένη τεχνική και τον βαθύ σεβασμό για πιθανούς κινδύνους. Η συνεχής εκπαίδευση, η εκπαίδευση προσομοίωσης και η τήρηση των πρωτοκόλλων ασφαλείας παραμένουν οι ακρογωνιαίοι λίθοι της μείωσης του κινδύνου.