Τεχνική δημιουργίας πνευμοπεριτοναίου και κλειστής βελόνας Veress: Ένας τυποποιημένος οδηγός βήμα προς{1}

https://en.wikipedia.org/wiki/Veress_needle

Επισκόπηση

Αν και οι ενδείξεις για λαπαροσκόπηση χωρίς αέρια έχουν διευρυνθεί τα τελευταία χρόνια,Η συντριπτική πλειονότητα των λαπαροσκοπικών επεμβάσεων εξακολουθεί να βασίζεται στο τεχνητό πνευμοπεριτόναιο για να επιτευχθεί επαρκής χειρουργική έκθεση.Στη λαπαροσκόπηση αερίου, η εγκατάσταση πνευμοπεριτόναιου είναι ηπρώτο και θεμελιώδες βήμαπου καθορίζει την επιτυχία ολόκληρης της επιχείρησης.

Πριν από την έναρξη του πνευμοπεριτόναιου, ο χειρουργός πρέπει να ολοκληρώσει δύο απαραίτητα προπαρασκευαστικά βήματα:

Έλεγχος οργάνου: Επαληθεύστε τακτικά ότι όλοι οι αυλοί της βελόνας Veress είναι πατενταρισμένοι και ότι ο μηχανισμός με ελατήριο-λειτουργεί σωστά.

Εξατομικευμένη αξιολόγηση: Επιθεωρήστε το κάτω κοιλιακό τοίχωμα-ιδιαίτερα την περιομφαλική περιοχή-για χειρουργικές ουλές και ανώμαλα επιφανειακά αγγεία που ρέουν. Ενσωμάτωση προεγχειρητικών ευρημάτων υπερήχων σχετικά μεπάχος κοιλιακού τοιχώματος και υπερ-ηβική απόσταση​ για να προσδιορίσετε πλήρως τις βελόνες Veressθέση εισαγωγής, κατεύθυνση και εκτιμώμενο βάθος.

I. Επιλογή της θέσης παρακέντησης

1.1 Γιατί είναι το Umbilicus η προτιμώμενη τοποθεσία;

Η θέση παρακέντησης για το πνευμοπεριτόναιο τυπικά συμπίπτει με τη θέση τουπρωτεύον τροκάρ. Ο ομφάλιος, ως φυσική ουλή του κοιλιακού τοιχώματος, είναι η πιο λεπτή περιοχή με τα λιγότερα αιμοφόρα αγγεία. Δεν περιέχει ουσιαστικά υποδόριο λίπος ή μυϊκό ιστό και το ανατομικό του αγγειακό δίκτυο είναι αραιό. Ως αποτέλεσμα, ο κίνδυνος τόσο διεγχειρητικής όσο και μετεγχειρητικής αιμορραγίας είναι ελάχιστος. Επιπλέον, μια ομφαλική τομή επουλώνεται με ελάχιστες έως καθόλου ορατές ουλές, προσφέρονταςεξαιρετικά καλλυντικά αποτελέσματα.

Στη συντριπτική πλειοψηφία των λαπαροσκοπικών επεμβάσεων, αΤομή 10 mmγίνεται στοστο κέντρο του ομφάλιου ή λίγο πάνω/κάτω από αυτό.Η πλήρης κατανόηση της πολυεπίπεδης ανατομίας σε αυτό το επίπεδο είναι απαραίτητη για την ασφαλή τοποθέτηση του πρωτεύοντος τροκάρ.

1.2 Ρύθμιση της γωνίας εισαγωγής σύμφωνα με το BMI

Το πάχος του ομφαλικού ιστού ποικίλλει σημαντικά σε ασθενείς διαφορετικού βάρους. Η γωνία εισαγωγής της βελόνας Veress πρέπει να ρυθμιστεί ανάλογα:

1.3 Προσαρμογές τοποθεσίας για ειδικές συνθήκες

Μολυσμένος ομφαλός ή βαθιές προηγούμενες ουλές: Η παρακέντηση πρέπει να γίνει στοκατώτερη ομφαλική άκρη.

Μεγάλη πυελική μάζα: Εάν η λεκάνη καταλαμβάνεται από μεγάλο όγκο, το σημείο της παρακέντησης πρέπει να μετατοπιστείπάνω από τον ομφαλό.

Πρόσθετες θύρες αξεσουάρ: Διμερείς υποπλεύριες περιοχές, αμφοτερόπλευροι λαγόνιοι βόθροι ή σημείο McBurney - επιλεγμένα με ευελιξία με βάση τη συγκεκριμένη χειρουργική επέμβαση.

Ιστορικό προηγούμενης επέμβασης στην κοιλιά: Ως γενική αρχή, το σημείο παρακέντησης πρέπει να είναιΜεγαλύτερη ή ίση με 3 cm μακριά από την αρχική ουλήγια να αποφευχθεί το ενδεχόμενο προσκολλημένο έντερο.

II. Αρχές σχεδίασης και τεχνική διάτρησης της βελόνας Veress

2.1 The Veress Needle: Ένα κλασικό σχέδιο που εκτείνεται σε οκτώ δεκαετίες

Από την εφεύρεσή της το 1938 από τον Ούγγρο χειρουργό János Veress, η τεχνική κλειστής βελόνας Veress έχει γίνειμία από τις πιο συχνά χρησιμοποιούμενες μεθόδους για τη δημιουργία πνευμοπεριτόναιου.Ο έξυπνος σχεδιασμός ασφαλείας του περιλαμβάνει:

Αμβλύ-μύτη, κοίλο στυλεό με πλευρικές θυρίδες-: Επιτρέπει την εμφύσηση, το πότισμα και την αναρρόφηση μέσω της πλήμνης της βελόνας. οι πλευρικές-θύρες επιτρέπουν επίσης τη λειτουργία πολλαπλών- κατευθύνσεων.

Μηχανισμός ασφαλείας με ελατήριο-στη βάση: Όταν παρατηρείται αντίσταση κατά τη διείσδυση στο κοιλιακό τοίχωμα, το στυλεό ανασύρεται στον αιχμηρό εξωτερικό σωληνίσκο. Μόλις το άκρο του σωληνίσκου διαρρήξει το περιτόναιο και εισέλθει στην κοιλιακή κοιλότητα, η αντίσταση εξαφανίζεται και το ελατήριο απλώνει το αμβλύ στυλεό προς τα εμπρός.Αυτός ο μηχανισμός εμποδίζει αποτελεσματικά το αιχμηρό άκρο του σωληνίσκου να τραυματίσει ακούσια τα ενδοκοιλιακά σπλάχνα.

2.2 Υποχρεωτικοί προ-Έλεγχοι παρακέντησης

Πριν από κάθε χρήση, πρέπει να εκτελούνται οι ακόλουθοι έλεγχοι - που τα καθιστούν αναπόσπαστο μέρος της ρουτίνας σας:

2.3 Τυποποιημένη διαδικασία παρακέντησης

Βήμα 1: Καθαρισμός και Απολύμανση Ομφαλίου

Καθαρίστε καλά τον ομφαλικό βόθρο με αντισηπτική γάζα για να αφαιρέσετε τα συσσωρευμένα υπολείμματα και το σμήγμα. Αυτό το βήμα-που συχνά παραβλέπεται είναι κρίσιμο για την πρόληψη της μετεγχειρητικής μόλυνσης του τραύματος.

Βήμα 2: Τομή δέρματος

Χρησιμοποιήστε λαβίδες δέρματος για να πιάσετε και τις δύο πλευρές της ομφαλικής άκρης και κάντε α~1 εκ. μέση τομήστον ομφαλό χρησιμοποιώντας νυστέρι.

Βήμα 3: Ανύψωση του κοιλιακού τοιχώματος

Αφαιρέστε τις λαβίδες του δέρματος και αντικαταστήστε τις μεσφιγκτήρες για πετσέτες (σφιγκτήρες Backhaus)​ εφαρμόζεται και στις δύο πλευρές του ομφαλικού δέρματος, τραβώντας την κεφαλίδα. Αυτό αυξάνει την απόσταση μεταξύ του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος και του υποκείμενου στομίου και του εντέρου, μειώνοντας σημαντικά τον κίνδυνο τραυματισμού από παρακέντηση.

Βήμα 4: Εισαγωγή βελόνας Veress

Ο χειρουργός κρατά τη βελόνα Veress στο δεξί χέρι και την προωθεί αργά με μια περιστροφική κίνηση, κάθετα στο κοιλιακό τοίχωμα (ή στη γωνία που καθορίζεται παραπάνω). Όταν η βελόνα διέρχεται από το πρόσθιο θηκάρι του ορθού και το περιτόναιο, είναι διακριτό"απώλεια αντίστασης" ή "ποπ"γίνεται αισθητό.Σταματήστε αμέσως να προχωράτε σε αυτό το σημείο.

Εναλλακτική κοινή τεχνική: Μερικοί χειρουργοί προτιμούν να πιάνουν το κοιλιακό τοίχωμα με το αριστερό χέρι και να εισάγουν απευθείας τη βελόνα Veress με το δεξί χέρι χρησιμοποιώντας μια περιστροφική κίνηση. Και οι δύο μέθοδοι είναι έγκυρες. Οι αρχάριοι μπορούν να επιλέξουν αυτό που παρέχει καλύτερη απτική ανατροφοδότηση.

III. Αντικειμενικοί δείκτες για την επιβεβαίωση της εισόδου της βελόνας Veress στην περιτοναϊκή κοιλότητα

Αυτό είναι τοπιο κρίσιμο βήμα επαλήθευσηςτης όλης διαδικασίας. Ακόμη και όταν γίνει αισθητή απώλεια αντίστασης, η επιβεβαίωση με τις ακόλουθες μεθόδους είναι υποχρεωτική.

3.1 Βασικές μέθοδοι επιβεβαίωσης

3.2 Προηγμένες μέθοδοι επαλήθευσης (όταν η απώλεια αντίστασης είναι ασαφής)

❶ Τεστ αναρρόφησης

Συνδέστε μια σύριγγα γεμάτη με φυσιολογικό ορό στη βελόνα Veress.

Πρώτον, αναρρόφηση: Εάν δεν επιστραφεί περιεχόμενο αίματος ή εντέρου, εγχύστε 5–10 ml φυσιολογικού ορού.

Ερμηνεία:

✅ Ομαλή ένεση με αδυναμία αναρρόφησης → Η άκρη της βελόνας βρίσκεται σωστά στην περιτοναϊκή κοιλότητα.

❌ Η αναρρόφηση επιστρέφει αίμα ή περιεχόμενο του εντέρου → Τραυματισμός του εντέρου ή του μεγάλου αγγείου. απαιτείται άμεση αξιολόγηση για τη μετατροπή σε ανοιχτή χειρουργική επέμβαση.

❌ Βαριά ή παλμική αιμορραγία →Η άμεση μετατροπή σε ανοιχτή λαπαροτομία είναι υποχρεωτική.

❷ Δοκιμή πτώσης

Συνδέστε μια κάννη σύριγγας χωρίς έμβολο στην πλήμνη της βελόνας ή τοποθετήστε μερικές σταγόνες φυσιολογικού ορού απευθείας πάνω στην πλήμνη. Αν το υγρό είναιτραβιέται γρήγορα στην κοιλιάΜε αρνητική πίεση, το άκρο της βελόνας είναι σωστά τοποθετημένο.

❸ Έλεγχος πρώιμης εμφύσησης - Το χρυσό πρότυπο κάθε αρχάριος πρέπει να διδαχθεί

Οι παραπάνω δοκιμές επιβεβαιώνουν μόνο την είσοδο σε μια «κοιλότητα», αλλάδεν μπορεί να επιβεβαιώσει οριστικά ότι αυτή η κοιλότητα είναι η περιτοναϊκή κοιλότητα​ (θα μπορούσε να είναι ένας ενδομυϊκός ή προπεριτοναϊκός χώρος). Το πρώιμο τεστ εμφύσησης παρέχει την τελική επιβεβαίωση:

Συνδέστε το σωλήνα εμφύσησης και ρυθμίστε το όριο πίεσης ασφαλείας.

Ξεκινήστε την εμφύσηση στο αχαμηλή παροχή 1 L/min.

Παρατηρήστε προσεκτικά τον συνδυασμό ενδείξεων πίεσης και ροής:

IV. Ρυθμίσεις παραμέτρων εμφύσησης και ενδο-παρακολούθηση εμφύσησης

4.1 Ρυθμίσεις παραμέτρων στον εμφυσητή

Πριν από την εμφύσηση, οι ακόλουθες βασικές παράμετροι πρέπει να προκαθοριστούν στον εμφυσητή:

Σημείωση φυσιολογικής προστασίας: Η αρχική αργή-φάση εμφύσησης είναι κρίσιμη. Εάν το CO2 πλημμυρίσει την κοιλιακή κοιλότητα πολύ γρήγορα, προκαλώντας απότομη αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης, μπορεί να συμπιέσει την κάτω κοίλη φλέβα, να μειώσει τη φλεβική επιστροφή και να επηρεάσει αρνητικά την καρδιοπνευμονική λειτουργία.

4.2 Αναγνώριση ανωμαλιών κατά την εμφύσηση

Κατά τη διάρκεια της εμφύσησης, εάν η ένδειξη του εμφυσητή δείχνει ότιΗ ενδοκοιλιακή πίεση υπερβαίνει επίμονα τα 13 mmHg, αυτό δείχνει τις ακόλουθες δυνατότητες:

Οι πλευρικές θυρίδες της βελόνας Veress-φράσσονται από ιστό.

Το άκρο της βελόνας έχει μετατοπιστεί (π.χ. πιέζεται στο κοιλιακό τοίχωμα ή έχει ενσωματωθεί στο στόμιο).

Υπάρχει ένα εμπόδιο στο σύστημα σωλήνων εμφύσησης.

Η εμφύσηση πρέπει να σταματήσει αμέσως, και η θέση της βελόνας θα πρέπει να ρυθμιστεί ή να τρυπηθεί ξανά-.

V. Συμπέρασμα

Η τεχνική κλειστής με βελόνα Veress προσφέρει τα πλεονεκτήματα τουαπλότητα και αποτελεσματικότητα χρόνου, καθιστώντας την την πιο ευρέως χρησιμοποιούμενη μέθοδο για τη δημιουργία πνευμοπεριτόναιου στη λαπαροσκοπική χειρουργική. Ωστόσο, το εγγενές μειονέκτημά του είναι η δυνατότητα γιατυφλή παρακέντηση-σχετικά με τραυματισμούς σε αιμοφόρα αγγεία ή σπλάχνα.​ Επομένως, οι αρχάριοι πρέπει να εξοικειωθούν πλήρως με ολόκληρη τη διαδικασία - από τον προ-έλεγχο οργάνων παρακέντησης και την εξατομικευμένη επιλογή θέσης, έως την τυποποιημένη τεχνική εισαγωγής, την πολυ{2}}επαλήθευση θέσης και τον ακριβή έλεγχο παραμέτρων εμφύσησης - προκειμένου να εκτελούν ασφαλείς και σίγουρες επεμβάσεις στην κλινική πράξη.