I. Στόχοι

Η παρακέντηση μυελού των οστών είναι μια βασική επεμβατική διαδικασία στην αιματολογία και την κλινική ιατρική γενικά, που διαθέτει και τα δύοδιαγνωστική αξία και θεραπευτική σημασία.

1. Διαγνωστικός Ρόλος

Με την αναρρόφηση υγρού μυελού των οστών, μπορούν να πραγματοποιηθούν πολυ-εργαστηριακές αναλύσεις πολλαπλών διαστάσεων και-για την παροχή κρίσιμων παθοφυσιολογικών πληροφοριών για τη λήψη κλινικών αποφάσεων-:

2. Θεραπευτικός Ρόλος

Θεραπευτική Παρακολούθηση και Πρόγνωση: Δυναμική αξιολόγηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία σε αιματολογικές παθήσεις, παρέχοντας στοιχεία για προσαρμογή του σχήματος.

Μεταμόσχευση Μυελού των Οστών: Παροχή επαρκούς και κατάλληλου όγκου αιμοποιητικών βλαστοκυττάρων για αλλογενή ή αυτόλογη μεταμόσχευση.

II. Ενδείξεις

Οι ενδείξεις για παρακέντηση μυελού των οστών είναι εκτεταμένες, καλύπτοντας ολόκληρο το συνεχές από την αρχική διαγνωστική εξέταση έως την αξιολόγηση της θεραπείας στο τελικό{0}}στάδιο:

Αιματολογικές Διαταραχές: Διάγνωση και διαφορική διάγνωση διαφόρων αναιμιών, λευχαιμιών, λεμφωμάτων, πολλαπλού μυελώματος, μυελοδυσπλαστικών συνδρόμων (MDS) και μυελοϋπερπλαστικών νεοπλασμάτων (MPN). αξιολόγηση του εάν οι συστηματικές κακοήθειες έχουν εισβάλει ή έχουν δώσει μετάσταση στον μυελό των οστών.

Ανεξήγητα συμπλέγματα συμπτωμάτων: Ανεξήγητη ηπατοσπληνομεγαλία ή λεμφαδενοπάθεια και πυρετός άγνωστης προέλευσης (FUO) που δεν έχουν διαγνωστεί με συνήθεις εργαστηριακές εξετάσεις.

Λοιμώδη Νοσήματα: Η καλλιέργεια μυελού των οστών χρησιμεύει ως η «τελευταία γραμμή άμυνας» για τον τύφο και τον παρατυφοειδή πυρετό (με σημαντικά υψηλότερα ποσοστά θετικότητας από την καλλιέργεια αίματος). παρασιτολογική επιβεβαίωση της ελονοσίας και του καλα{0}}αζάρ (σπλαχνική λεϊσμανίαση) μέσω επιχρίσματος.

Μεταβολικές και Γενετικές Διαταραχές: Νόσος Gaucher -Η αναγνώριση των κυττάρων Gaucher στο επίχρισμα μυελού των οστών είναι το χρυσό πρότυπο για την οριστική διάγνωση; Niemann-Ασθένεια Pick, κ.λπ.

Αξιολόγηση ανταπόκρισης στη θεραπεία: Δυναμική παρακολούθηση της σοβαρότητας της καταστολής του μυελού των οστών και της ανάρρωσης μετά από χημειοθεραπεία ή στοχευμένη θεραπεία για αιματολογικές κακοήθειες.

Μεταμόσχευση Αιμοποιητικών Βλαστοκυττάρων: Συλλογή επαρκούς αριθμού αιμοποιητικών βλαστοκυττάρων CD34⁺ για μεταμόσχευση.

III. Αντενδείξεις

Οι αντενδείξεις για παρακέντηση μυελού των οστών είναιεξαιρετικά περιορισμένη, αντικατοπτρίζοντας το υψηλό προφίλ ασφάλειας αυτής της διαδικασίας. Ωστόσο, οι ακόλουθες καταστάσεις απαιτούν προσεκτική αξιολόγηση κινδύνου-οφέλους:

⚠️ Κριτική Διευκρίνηση: Η θρομβοπενία από μόνη της ΔΕΝ αποτελεί αντένδειξη για παρακέντηση μυελού των οστών.​ Για ασθενείς με ανοσοθρομβοπενία (ITP) ή θρομβοπενία που προκαλείται-λευχαιμία, η διαδικασία μπορεί να εκτελεστεί με ασφάλεια με επαρκή χειροκίνητη συμπίεση για αιμόσταση. Αυτή η κατανόηση είναι ζωτικής σημασίας για τη λήψη κλινικών αποφάσεων-να - πολλοί αρχάριοι καθυστερούν άσκοπα την βασική εξέταση μυελού των οστών λόγω υπερβολικού φόβου αιμορραγίας.

IV. Προ-Επιχειρητική προετοιμασία

4.1 Προετοιμασία Ασθενούς

Συμβουλή επικοινωνίας: Η προεγχειρητική επικοινωνία δεν πρέπει να είναι απλή τυπική. Είναι απαραίτητο να ενημερώσετε τον ασθενή εκ των προτέρων ότι"ένας σύντομος οξύς πόνος κατά την αναρρόφηση είναι φυσιολογικός"αποτροπή ξαφνικής κίνησης του ασθενούς λόγω φόβου ότι μπορεί να οδηγήσει σε απόκλιση της βελόνας ή τυχαίο τραυματισμό.

4.2 Προετοιμασία υλικού

Λίστα ελέγχου τυπικού εξοπλισμού στο καλάθι διαδικασιών:

4.3 Προετοιμασία χειριστή

Ταυτοποίηση ασθενούς: Εκτελέστε αυστηρά τους "τρεις ελέγχους και επτά επαληθεύσεις" για να επιβεβαιώσετε το όνομα του ασθενούς, τον αριθμό ιατρικού φακέλου και την προβλεπόμενη θέση παρακέντησης.

Βάση γνώσεων: Κατανοήστε πλήρως τις ενδείξεις, τις αντενδείξεις, τα διαδικαστικά βήματα και τη διαχείριση επιπλοκών για παρακέντηση μυελού των οστών.

Κλινική αξιολόγηση: Ελέγξτε την υποκείμενη κατάσταση του ασθενούς, την κατάσταση πήξης και το ιστορικό προηγούμενων παρακεντήσεων.

Τοποθέτηση: Βοηθήστε τον ασθενή στη σωστή θέση, ψηλαφήστε και σημειώστε το επιλεγμένο σημείο παρακέντησης με δείκτη δέρματος.

Άσηπτη προετοιμασία: Εκτελέστε επτά-την υγιεινή των χεριών, φορέστε σκουφάκι και χειρουργική μάσκα.

Επίχρισμα ικανότητας: Να είστε σε θέση να προετοιμάζετε κατάλληλα και τυποποιημένα επιχρίσματα μυελού των οστών σύμφωνα με τον διαγνωστικό σκοπό - ένα τελικό βήμα που συχνά παραβλέπεται από αρχάριους αλλά είναι εξαιρετικά σημαντικό.

V. Διαδικαστικά Βήματα

5.1 Τοποθέτηση ασθενούς

Η επιλογή της θέσης εξαρτάται από την ανατομική θέση του επιλεγμένου σημείου παρακέντησης:

5.2 Επιλογή τοποθεσίας παρακέντησης - Στρατηγική και προτεραιότητα

Αρχή εντοπισμού: Το σημείο παρακέντησης πρέπειαποφύγετε οποιαδήποτε τοπική μόλυνση του δέρματος. Αφού προσδιοριστεί, σημειώστε το καθαρά με ένα δείκτη δέρματος για να αποφύγετε την απώλεια αναφοράς μετά το ντύσιμο.

5.3 Απολύμανση και ντύσιμο

5.4 Αναισθησία - "Αναισθητοποιήστε μια περιοχή, όχι μόνο ένα σημείο"

Η βασική τεχνική της αναισθησίας έγκειται στην περιοστική διήθηση πολλαπλών σημείων - αυτός είναι ο βασικός καθοριστικός παράγοντας της εμπειρίας πόνου του ασθενούς:

Σχηματισμός σιταριού: Τραβήξτε 2% λιδοκαΐνη σε μια σύριγγα των 5 ml. εγχύστε υποδορίως στο σημείο της παρακέντησης για να σχηματιστεί ένα δερματικό κοίλο.

Πολυεπίπεδη διείσδυση: Προωθήστε τη βελόνα κάθετα, αναρροφώντας κατά διαστήματα (για να επιβεβαιώσετε ότι δεν υπάρχει επιστροφή αίματος) και εγχύστε αναισθητικό ενώ αποσύρετε, διεισδύοντας στον υποδόριο ιστό, την περιτονία και το περιόστεο στρώμα-στρώμα.

Περιοστική αναισθησία (κρίσιμο βήμα): Μόλις το άκρο της βελόνας έρθει σε επαφή με το περιόστεο, κρατήστε το κάθετο και εκτελέστεπολλαπλών{0}}σημείων ανεμιστήρα-ενέσεις σε όλη την περιοστική επιφάνεια με κέντρο το σημείο παρακέντησης​ - π.χ. "αναισθητοποιήστε μια περιοχή" και όχι μόνο το σημείο εισόδου της βελόνας. Αυτό αποτρέπει αποτελεσματικά τον πόνο του περιοστικού τεντώματος που προκαλείται από οποιαδήποτε αναντιστοιχία μεταξύ των σημείων παρακέντησης και αναισθησίας.

Καταγραφή βάθους: Όταν η βελόνα του αναισθητικού αγγίζει το περιόστεο, σημειώστε το βάθος εισαγωγής για να καθοδηγήσει τη μετέπειτα προσαρμογή του μήκους της βελόνας αναρρόφησης.

5.5 Διάτρηση - Ο τεχνικός πυρήνας

(1) Ρύθμιση μήκους βελόνας

Εκτελέστε α"Σύγκριση βελόνας"​ μεταξύ της βελόνας αναρρόφησης και της αναισθητικής βελόνας: ρυθμίστε το στοπ βάθους έτσι ώστε το άκρο της βελόνας αναρρόφησης να εκτείνεται0,5–1,0 cm πέρα​ το βάθος στο οποίο η αναισθητική βελόνα έφτασε στο περιόστεο.

(2) Τεχνική διάτρησης - Τοποθεσία-Συγκεκριμένες παραλλαγές

Παρακέντηση οπίσθιας/πρόσθιας άνω λαγόνιας σπονδυλικής στήλης:

Στερεώστε το δέρμα στο σημείο της παρακέντησης μεταξύ του αριστερού αντίχειρα και του δείκτη.

Κρατήστε τη βελόνα αναρρόφησης στο δεξί χέρι και τοποθετήστε τηνκάθετα στην επιφάνεια του οστού.

Μόλις το άκρο της βελόνας έρθει σε επαφή με το οστό,περιστρέψτε το κατά τον μακρύ άξονά του (σαν να γυρίζετε μια βίδα)για να διεισδύσει αργά στον φλοιό.

Όταν ξαφνικάαπώλεια αντίστασης ("ποπ")​ γίνεται αισθητό, το άκρο της βελόνας έχει εισέλθει στην κοιλότητα του μυελού.

Βάθος εισαγωγής: περίπου1 εκπέρα από το περιόστεο.

⚠️ Απαγορευμένες ενέργειες: Κατά τη διάρκεια της διαδικασίας,Ποτέ μην ταλαντεύετε πολύ το σώμα της βελόνας και μην το πιέζετε προς τα εμπρός βίαια​ - αυτές είναι οι κύριες αιτίες θραύσης της βελόνας.

Στερνική παρακέντηση (Διαδικασία υψηλού-Κινδύνου - Να είστε εξαιρετικά προσεκτικοί):

Αριστερό χέρι στερέωση? το δεξί χέρι κρατά τη βελόνα με τολοξότμηση που βλέπει στην κοιλότητα του μυελού και το άκρο της βελόνας στραμμένο προς το κεφάλι του ασθενούς.

Εισαγάγετε υπό γωνία70 μοίρες – 80 μοίρεςπρος την επιφάνεια του στέρνου (ΟΧΙ κάθετη!).

Προχωρήστε αργά με περιστροφική κίνηση. βάθος ελεγχόμενο σε0,5–1,0 cm.

Τυπικά, ΔΕΝ υπάρχει ευδιάκριτη απώλεια αντίστασης; βασίζονται στον έλεγχο βάθους και την απτική ανάδραση.

Για τους ηλικιωμένους ασθενείς με οστεοπόρωση ή για εκείνους με πολλαπλό μυέλωμα, η αρχική δύναμη πρέπει να είναι εξαιρετικά ήπια.

Παρακέντηση οσφυϊκής ακανθώδης διαδικασίας:

Εισαγάγετε κάθετα στην επιφάνεια του οστού, προωθήστε αργά με περιστροφή. βάθος 0,5–1,0 cm.

Συνήθως δεν υπάρχει τυπική απώλεια αντίστασης. βασιστείτε στον έλεγχο βάθους.

(3) Φιλοδοξία - Η κρίσιμη στιγμή της επιτυχίας

Αφαιρέστε το στυλεό και τοποθετήστε το στον αποστειρωμένο δίσκο.

Επισυνάψτε αστεγνή σύριγγα 10 ml​ (η ξηρότητα είναι κρίσιμη - η υγρασία θα προκαλέσει πήξη του δείγματος του μυελού ή θα αλλάξει τη μορφολογία των κυττάρων).

Αναρροφήστε μέχρι να εμφανιστεί υγρό μυελού των οστών (περίπου0,2–0,5 ml είναι αρκετό; η υπερβολική φιλοδοξία πρέπει να αποφεύγεται​ - η υπερβολική αραίωση του περιφερικού αίματος θέτει σε κίνδυνο την κυτταρομορφολογική αξιολόγηση).

Προειδοποίηση εκ των προτέρων στον ασθενή: A σύντομος οξύς πόνοςκατά την αναρρόφηση είναι φυσιολογικό. η εκ των προτέρων ενημέρωση του ασθενούς αποτρέπει την ξαφνική κίνηση λόγω φόβου.

Διαχείριση αποτυχίας αναρρόφησης: Εάν δεν ληφθεί υγρό μυελού, τοποθετήστε ξανά το στυλεό, περιστρέψτε ελαφρά ή προωθήστε άλλα 0,1–0,2 cm, στη συνέχεια συνδέστε ξανά τη σύριγγα και αναρροφήστε ξανά. Αποφύγετε τις επαναλαμβανόμενες μεγάλες προσαρμογές.

5.6 Προετοιμασία επιχρίσματος - Το τελικό βήμα που καθορίζει τη διαγνωστική ποιότητα

Αρχή ρύθμισης πάχους επιχρίσματος:

Σημαντικά υπερκυτταρικός μυελός​ (π.χ. χρόνια μυελογενής λευχαιμία): Τα επιχρίσματα πρέπει να γίνονταιλεπτότερος​ για να αποφευχθεί η υπερβολική επικάλυψη κυττάρων που παρεμποδίζει τη διαφορική μέτρηση.

Υποκυτταρικός ή σοβαρά υποκυτταρικός μυελός​ (π.χ. απλαστική αναιμία): Τα επιχρίσματα πρέπει να γίνονταιπιο χοντρό​ για να διασφαλιστεί ότι μπορούν να εντοπιστούν διάσπαρτα αιμοποιητικά κύτταρα.

5.7 Αφαίρεση βελόνας και μετά{1}}Φροντίδα διαδικασίας

Αφαίρεση βελόνας: Τοποθετήστε ξανά το στυλεό και τραβήξτε τη βελόνα ομαλά κατά μήκος του άξονα εισαγωγής.

Αιμόσταση: Καλύψτε το σημείο της παρακέντησης με αποστειρωμένη γάζα. ο χειριστής ή ο βοηθός θα πρέπει να υποβάλει αίτησησυνεχής χειροκίνητη πίεση για 1–3 λεπτά​ (1 minute is usually sufficient for patients with normal coagulation; extend to >5 λεπτά για άτομα με διαταραχές πήξης).

Σάλτσα: Στερεώστε τη γάζα με κολλητική ταινία. καθοδηγήστε τον ασθενή/την οικογένεια νακρατήστε το σημείο παρακέντησης στεγνό και αποφύγετε την έκθεση στο νερό για 3 ημέρες.

Μεταφορά δειγμάτων: Αποστολή επιχρισμάτων για άμεση επεξεργασία (για την πρόληψη της κυτταρικής αυτόλυσης). αναστρέψτε απαλά τα αντιπηκτικά σωληνάρια 4-5 φορές πριν τα στείλετε στο εργαστήριο.

VI. Επιπλοκές και Διαχείριση

6.1 Διάτρηση του οπίσθιου στερνικού φλοιού - Η πιο επικίνδυνη επιπλοκή

6.2 Θραύση βελόνας - Προκαλούμενη από σφάλμα χειριστή

VII. Αντικειμενικά κριτήρια για την επιτυχή παρακέντηση μυελού των οστών

Αναγνώριση και διαχείριση του "Dry Tap": Εάν δεν μπορεί να αναρροφηθεί υγρό μυελού παρά τις πολλαπλές προσαρμογές και το επίχρισμα δείχνει μόνο συστατικά του περιφερικού αίματος, εξετάστε τις ακόλουθες πιθανότητες: ① Μυελοΐνωση. ② Εκτεταμένη κακοήθης διήθηση μυελού (π.χ. μεταστατικό καρκίνωμα). ③ Ακραία υπερκυτταρικότητα λευχαιμικών κυττάρων που προκαλεί παχύρρευστο μυελό. ④ Τεχνικοί παράγοντες. Σε τέτοιες περιπτώσεις, ενσωματώστε τα ευρήματα του επιχρίσματος περιφερικού αίματος, τη βιοψία μυελού των οστών (με χρήση βελόνας βιοψίας τρεφίνης) και τις απεικονιστικές μελέτες για ολοκληρωμένη αξιολόγηση.

Παράρτημα: Λίστα ελέγχου διαδικασίας παρακέντησης μυελού των οστών